Retinopatia wcześniacza – objawy i rokowania

Retinopatia wcześniacza to choroba wzroku, która może się pojawić u dzieci urodzonych przed terminem. Niedojrzałość siatkówki powoduje szereg nieprawidłowości w budowie oka. Upośledzenie funkcji wzroku wiąże się w skrajnych przypadkach ze ślepotą. Jakie są objawy retinopatii wcześniaków oraz sposoby leczenia? Oto kompendium wiedzy.

• Retinopatia wcześniaków – jakie są jej przyczyny?
• Retinopatia wcześniaków – na czym polega?
• Inne czynniki ryzyka retinopatii wcześniaków
• Inne problemy ze wzrokiem u wcześniaków
• Objawy retinopatii wcześniaczej
  • 5 stadiów retinopatii wcześniaczej
• Diagnostyka retinopatii wcześniaczej
• Leczenie retinopatii wcześniaczej
• Retinopatia wcześniaków – rokowania

Retinopatia wcześniaków – jakie są jej przyczyny?

Retinopatia wcześniaków, nazywana przez specjalistów w skrócie ROP (od ang. retinopathy of prematurity) to schorzenie, które występuje u ok. 10 – 15% noworodków urodzonych przedwcześnie. Uszkodzenia siatkówki wynikają z niedorozwoju tkanek, składających się na budowę oka.

W ostatnich dziesięcioleciach znacznie wzrósł odsetek przypadków retinopatii wcześniaczej i jest ona obecnie najczęstszym powodem występowania wrodzonej ślepoty u dzieci. Wynika to z dużego postępu neonatologii, czyli dziedziny medycyny dotyczącej okresu prenatalnego i noworodkowego.

Współcześnie lekarze dużo skuteczniej ratują życie dzieci urodzonych przedwcześnie, nawet z bardzo małą masą urodzeniową. Zaawansowana technologia, profesjonalny sprzęt oraz możliwości działania na rzecz zdrowia jeszcze na etapie ciąży – to wszystko sprawia, że wcześniaki, które np. 50 lat temu nie miałyby szans na przeżycie, dziś mają się zupełnie dobrze. Retinopatia wcześniaków jest tego konsekwencją.

Retinopatia wcześniaków – na czym polega?

Retinopatia wcześniaków polega na wazoproliferacji siatkówki, niewykształceniu się prawidłowo naczyń w strukturach gałki ocznej. Wraz z wadliwym unaczynieniem, pojawia się rozrost tkanki łącznej, który przyczynia się do kolejnych patologicznych zmian w ciele szklistym i siatkówce.

Rozwój wzroku to złożony proces, który przebiega stopniowo w ciągu kolejnych czterdziestu tygodni ciąży. W trakcie pierwszych 16 tygodni rozwoju płodu, siatkówka nie jest unaczyniona, a dostarczanie tlenu odbywa się poprzez dyfuzję. Od 17. tygodnia inicjowana jest droga komórek wrzecionowatych, która zaczyna się w tarczy nerwu wzrokowego. To te komórki stopniowo budują naczynia siatkówki. Tok rozwoju w części nosowej tarczy nerwu wzrokowego trwa do ok. 36. tygodnia życia płodowego. Ostatnim etapem tworzenia naczyń jest rozwój w części skroniowej, który trwa do końca ciąży (czyli 40. tygodnia).

Inne czynniki ryzyka retinopatii wcześniaków

Ryzyko wystąpienia retinopatii wcześniaczej pojawia się u dzieci narodzonych przed końcem 37. tygodnia ciąży. Im mniej tygodni życia płodowego przebiegło prawidłowo, tym wyższe prawdopodobieństwo wad narządu wzroku. Lekarze oceniają, że wszystkie dzieci, które przyszły na świat przed 28. tygodniem ciąży mają retinopatię wcześniaczą.

Oprócz niedonoszenia ciąży, niebezpieczeństwo wystąpienia retinopatii wcześniaczej występuje u noworodków z zaburzeniami krzepnięcia krwi i niedokrwistością. Inne czynniki zwiększające prawdopodobieństwo retinopatii wcześniaczej, to:

• hiperglikemia
• hipoksja
• kwasica
• hiperbilirubinemia
• zakażenia toksoplazmozą i różyczką
• posocznica
• zakażenie wirusem HSV i cytomegalowirusem

Na powstanie retinopatii wcześniaczej ma wpływ stan zdrowia matki. Negatywne działanie na rozwój, nie tylko wzroku, ma palenie papierosów. Niebezpieczeństwo zwiększa się przy:

• zbyt wysokim ciśnieniu tętniczym
• cukrzycy
• anemii
• stanach przedrzucawkowych

Wady w rozwoju narządu wzroku mogą być spowodowane ciążą mnogą oraz trudnym przebiegiem porodu. Do niedawna panowało przekonanie, że tlenoterapia stanowi główny czynnik rozwoju retinopatii wcześniaczej. Zwiększona zawartość tlenu w inkubatorze i wolne rodniki uznaje się obecnie za wciąż istotne, ale nie najważniejsze czynniki tej choroby. Te warunki nie są jednoznaczne z powstaniem patologicznych zmian na siatkówce.

Inne problemy ze wzrokiem u wcześniaków

Oprócz retinopatii wcześniaczej, która może mieć łagodną postać, istnieje ryzyko innych problemów ze wzrokiem. Dość często stwierdzane są anomalie przedniego odcinka oka, możliwa jest zaćma wrodzona. Zaburzony rozwój struktur oka powoduje aberracje wyższego rzędu rogówki.

Objawy retinopatii wcześniaczej

Objawy retinopatii wcześniaczej mogą być rozpoznane jedynie w badaniach okulistycznych. Badania wzroku  dzieci urodzonych przed terminem są obowiązkowe (na podstawie wytycznych Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie Pediatrii i Medycyny Szkolnej) i powinny być przeprowadzane systematycznie. O częstotliwości decyduje specjalista (w kontekście tempa rozwoju i zaawansowaniu wad).

5 stadiów retinopatii wcześniaczej

Retinopatia wcześniaków, w zależności od tego w którym momencie został przerwany tryb rozwoju życia płodowego, dzieli się na pięć stadiów – od najłagodniejszych wad, do najcięższych:

1. stadium – diagnozowane jest, gdy w badaniu dna oka widoczna jest linia demarkacyjna. Owa linia rozgranicza strefą unaczynioną siatkówki od nieunaczynionej;

2. stadium – gdy linia demarkacyjna przybiera postać  wału, do którego mogą przenikać naczynia siatkówki;

3. stadium – gdy występuje proliferacja włóknisto-naczyniowa, mająca zdolność przedostawania się do ciała szklistego;

4. stadium – cząstkowe odklejenie siatkówki (tu rozróżniamy etap 4a – gdy odwarstwienie fragmentaryczne nie dotyczy plamki żółtej, oraz 4b – gdy odwarstwienie siatkówki obejmuje plamkę żółtą);

5. stadium – całościowe odwarstwienie siatkówki.

Każde ze stadiów retinopatii wcześniaczej może mieć fazę czynną lub bierną. Faza czynna charakteryzuje się tym, że mogą w niej następować modyfikacje. Choroba może ulec zatrzymaniu, uszkodzenia niekiedy ulegają cofnięciu. Przy retinopatii wcześniaków możemy mieć do czynienia z fazą regresji, która stanowi zejście fazy czynnej. Wówczas następuje ektopia, czyli przemieszczenie tarczy nerwu wzrokowego, plamki.

Przesunięciu może ulec fałda i odklejenie siatkówki. Ektopia obejmuje też zmiany naczyniowe.
Jeżeli u noworodka z retinopatią wcześniaczą lekarz zauważy dodatkowo, że naczynia siatkówki są znacznie bardziej szerokie i kręte, jest to symptom pogarszający szanse na prawidłowy rozwój. Retinopatii wcześniaków mogą towarzyszyć inne choroby wzroku, takie jak:

• wady refrakcji
• zez
• małoocze
• oczopląs

Przy retinopatii wcześniaków możliwe jest dostrzeżenie objawów leukokorii. Źrenica zmienia wówczas zabarwienie na białą z powodu zwłóknienia struktur gałki ocznej. Takie zmiany bardzo obniżają rokowania dla sprawności wzroku u dziecka z retinopatią wcześniaczą.

Diagnostyka retinopatii wcześniaczej

Diagnostyka retinopatii wcześniaczej obejmuje badanie wzroku i dzieci niemowląt na kolejnych etapach rozwoju. Za pomocą oftalmoskopii okulista może ocenić stan siatkówki i stopień uszkodzenia.

Oprócz pięciu stadiów retinopatii wcześniaków, uwzględnia się w diagnostyce umiejscowienie zmian. Mogą one występować w trzech strefach:

• w tylnym biegunie siatkówki
• w części pośredniej
• w obszarze peryferyjnego obwodu siatkówki

Leczenie retinopatii wcześniaczej

Leczenie retinopatii wcześniaczej, w przypadku stadium pierwszego i drugiego, może nie być konieczne, ze względu na niewielki stopień uszkodzeń. Istnieje duża szansa, że organizm poradzi sobie ze zmianami i nastąpi samoistna regeneracja.

Wskazania do leczenia retinopatii wcześniaczej są bardzo indywidualne. Pierwsze działania mogą być podjęte już w pierwszych 72 godzinach. Najważniejszym aspektem leczenia jest zatrzymanie procesu rozrastania się naczyniowowłóknistych proliferacji do ciała szklistego. Wszelkie zabiegi mają na celu zapobieżenie odklejeniu siatkówki

Wysoki stopień patologicznych zmian w retinopatii wcześniaków uniemożliwia regresję. Okulista w oparciu o ocenę uszkodzeń i ilość zmian naczyniowo-włóknistych, dobiera odpowiedni rodzaj terapii leczniczej. Medycyna daje następujące możliwości:

• fotokoagulacja laserowa – redukcja stref obwodowych nieunaczynionej siatkówki (polega na usunięciu czynników wywołujących zbyt wysoką proliferację;
• operacyjne leczenie retinopatii wcześniaczej – zależne od stopnia i rodzaju uszkodzeń;
• aplikacja leków hamujących proliferację włóknisto-naczyniową

Leczenie retinopatii wcześniaczej poprzez degradację nieunaczynionej strefy siatkówki polega na zatrzymaniu nowych, wadliwych naczyń. W ten sposób chroni się środkową część siatkówki, w której zdążyły się rozwinąć prawidłowe naczynia.

W leczeniu retinopatii wcześniaczej wykorzystuje się także krioterapię, czyli leczenie poprzez zamrażanie. Przy braku przezierności ośrodków optycznych jest to alternatywa dla leczenia laserowego.

Retinopatia wcześniaków – rokowania

Rokowania w retinopatii wcześniaczej są uzależnione od stadium schorzenia. Chirurgiczne leczenie retinopatii wcześniaczej obejmuje witrektomię, jednak rokowania dla sprawności wzroku w tym przypadku są słabe. Jeśli upośledzenie rozwoju naczyń i zmiany patologiczne nie są znacznie zaawansowane, choroba może się cofnąć. Skuteczność laseroterapii oceniana jest na 90%.

Leczenie retinopatii wcześniaczej poprzez laseroterapię, jest obarczone ryzykiem powikłań. Ubocznym skutkiem tej metody mogą być stany zapalne oraz zaćma. Niekiedy występują krwotoki w gałce ocznej, tworzą się zrosty. Powikłaniem po laseroterapii bywa także jaskra.
 

Bibliografia:

1. M.E. Harnett, Retinopathy of Prematurity: Evolving Treatment With Anti-Vascular Endothelial Growth Factor [w:] American journal of ophthalmology 2020 Oct;218 (dostęp: 14.06.2023).
2. A. Bashinsky, Retinopathy of Prematurity [w:] North Carolina medical journal 2017 Mar-Apr;78(2) (dostęp: 14.06.2023).
3. W. Good, Retinopathy of Prematurity Incidence in Children [w:] American Academy of Ophthalmology 2020 Apr;127 (dostęp: 14.06.2023).
4. K. Piotrowska, Retinopatia wcześniaków [w:] Przegląd Okulistyczny (dostęp: 14.06.2023).